Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych jest schorzeniem, które polega na wzroście ciśnienia w zamkniętej przestrzeni przedziału powięziowego podudzia lub stopy. Stan ten prowadzi do zaburzeń ukrwienia, niedotlenienia tkanek (mięśniowej lub nerwowej) oraz możliwego ich uszkodzenia. Do objawów ciasnoty należą bóle podudzi z towarzyszącym drętwieniem stóp i osłabieniem siły mięśni. Diagnoza opiera się na zgłaszanych objawach, badaniu oraz na ewentualnym pomiarze ciśnienia w przedziałach powięziowych.
Wyróżnia się dwie postaci schorzenia: ostrą oraz przewlekłą. Ostry zespół ciasnoty przedziałów powięziowych jest zwykle następstwem rozległego urazu w obrębie podudzia lub stopy lub powikłaniem pooperacyjnym. Postać przewlekła stanowi natomiast skutek przewlekłego wysiłkowego przeciążenia i jest określana jako CECS, z ang. chronic exertional compartment syndrome.
Czym są przedziały powięziowe – anatomia
Przedział powięziowy jest to ograniczona przestrzeń, w której położone są mięśnie, naczynia oraz nerwy. W obrębie podudzia wyróżnia się cztery przedziały: przedni, boczny, powierzchowny tylny oraz powierzchowny głęboki.
Przedział przedni:
- Leży na przednio-bocznej stronie podudzia i jest ograniczony przez: piszczel i strzałkę wraz z błoną międzykostną, przednią przegrodę międzymięśniową oraz powięź głęboką
- Zawiera tętnicę piszczelową przednią, nerw strzałkowy głęboki oraz mięśnie (piszczelowy przedni, prostownik palców, prostownik palucha, strzałkowy trzeci),
Przedział boczny:
- Leży na bocznej stronie podudzia i jest ograniczony przez: przednią przegrodę międzymięśniową, strzałkę, tylną przegrodę międzymięśniową i powięź głęboką,
- Zawiera: nerw strzałkowy powierzchowny oraz mięśnie strzałkowy długi i strzałkowy krótki.
Przedział tylny głęboki:
- Leży z tyłu podudzia, ograniczony jest z przodu przez piszczel i strzałkę wraz z błoną międzykostną, a z tyłu przez powięź głęboką.
- Zawiera tętnicę piszczelową tylną i tętnicę strzałkową, nerw piszczelowy oraz mięśnie (piszczelowy tylny, zginacz długi palców, zginacz długi palucha, podkolanowy).
Przedział tylny powierzchowny:
- Leży z tyłu względem przedziału powierzchownego tylnego,
- Zawiera mięsień trójgłowy łydki (brzuchaty, płaszczkowaty, podeszwowy) oraz nerw łydkowy.
W obrębie stopy nie ustalono dotąd jednolitego podziału. Zależnie od prowadzonych badań cadevarowych, najczęściej wyróżnia się przedziały obejmujące podeszwowe mięśnie stóp (wyniosłości przyśrodkowej, pośredniej i bocznej), przedział głęboki między mięśniem czworobocznym podeszwy a kością piętową, przedział boczny i przyśrodkowy.
Najczęściej dochodzi do wystąpienia ciasnoty w przednim przedziale podudzia oraz przyśrodkowym przedziale stopy.
Przyczyny ciasnoty przedziałów powięziowych
Patogeneza nieprawidłowo podwyższonego ciśnienia tkankowego w przedziale powięziowym może być wieloczynnikowa. Wysiłkowy przemijający zespół ciasnoty wynika najprawdopodobniej z nadmiernego obrzęku pracujących mięśni i nieodpowiedniej adaptacji powięzi do zwiększającej się objętości przedziału. Naprężona, zgrubiała i niepodatna na rozciąganie powięź może upośledzać zwiększenie przestrzeni dla pracujących mięśni. Ponadto proponuje się, że do rozwoju ciasnoty dochodzi wskutek miejscowego wzrostu ciśnienia żylnego, które wynika z mikrouszkodzeń mięśni podczas ciężkiego wysiłku i zwiększenia dyfuzji płynów. Zwiększone ciśnienie żylne powoduje spadek gradientu tętniczo-żylnego i redukcję przepływu tkankowego krwi. Skutkiem jest niedotlenienie i upośledzenie funkcji mięśni.
Objawy, diagnostyka
Zgłaszane objawy są charakterystyczne dla zajęcia danego przedziału powięziowego. Pacjent zgłasza ból, osłabienie siły mięśni oraz zaburzenia czucia związane z uciskiem konkretnego nerwu. Podczas badania palpacyjnego wyczuwa się stwardnienie, bolesność i obrzęk przedziału położonego powierzchownie. Dolegliwości nasilają się podczas próby biernego rozciągnięcia mięśni leżących w danym przedziale. Objawy zwykle ustępują po zaprzestaniu wysiłku fizycznego. Codzienne czynności są z reguły dobrze tolerowane.
Wysiłkowy zespół ciasnoty powięziowej należy zróżnicować z innymi schorzeniami:
- Przeciążeniem mięśnia piszczelowego przedniego,
- Złamaniem przeciążeniowym kości piszczelowej, bólem wynikającym z podrażnienia okostnej,
- Zespołem uwięźnięcia tętnicy podkolanowej,
- Zespołami uciskowymi nerwów,
- Chorobami tętnic (zarostowe zapalenie tętnic powodujące tzw. chromanie przestankowe),
- Chorobami żył (zakrzepowe zapalenie żył),
- Zaburzeniami enzymatycznymi mięśni,
- Zapaleniem rozcięgna podeszwowego stopy, urazem lub przeciążeniem mięśnia odwodziciela palucha stopy.
Złoty standard diagnostyczny stanowi pomiar ciśnienia w przedziale powięziowym. Jest to małoinwazyjna forma diagnostyki oparta na wykorzystaniu promieniowania podczerwonego. Konieczne jest jednak umiejętne wprowadzenie igły w dany przedział, by dokonać pomiaru.
Leczenie
Ostry zespół ciasnoty przedziału powięziowego leczy się najczęściej operacyjnie – poprzez fasciotomię (nacięcie i uwolnienie powięzi).
Przewlekła postać występująca podczas wysiłku wymaga prób podjęcia leczenia zachowawczego. Proponowana jest rehabilitacja, która polega na terapii mięśniowo-powięziowej oraz stretchingu odpowiednich grup mięśniowych. Stopniowo wprowadzane są ćwiczenia oraz elementy treningu, które dotychczas powodowały występowanie dolegliwości. Fasciotomię w przypadku wysiłkowej ciasnoty przedziałów powięziowych wykonuje się bardzo rzadko – zazwyczaj gdy leczenie zachowawcze pozostaje nieskuteczne i gdy pacjent nie chce zrezygnować z uprawiania sportu.
Źródła:
• Bouche R, Przewlekły zespół ciasnoty przedziałów powięziowych goleni i stopy [w:] Medycyna sportowa oraz chirurgia artroskopowa stopy i stawu skokowo-goleniowego. Saxena A (red.) Medisfera 2015, s. 134-142.
• Godin et al. Compartments syndromes [w:] Valderrabano V, Easley M (eds.), Foot and Ankle Sports Orthopaedics, Springer 2016; s. 171-179.