Więzadła stabilizujące staw skokowy od strony bocznej
Staw skokowy górny (staw skokowo-goleniowy) stabilizowany jest od strony bocznej więzadłami:
• Więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL, anterior talofibular ligament)
Więzadło ATFL przeciwdziała szpotawieniu się kości skokowej w stopie ustawionej w zgięciu podeszwowym oraz hamuje ślizg piszczeli do tyłu względem kości skokowej.
• Więzadło piętowo-strzałkowe (CFL, calcaneofibular ligament)
Więzadło CFL zabezpiecza kość skokowa przed szpotawieniem podczas zgięcia grzbietowego stopy.
• Więzadło skokowo-strzałkowe tylne (PTFL, posterior talofibular ligament)
Hamuje ruch piszczeli do przodu względem kości skokowej
Mechanizm uszkodzenia więzadeł bocznych
Do skręcenia stawu skokowego dochodzi najczęściej w mechanizmie nadmiernej supinacji – stopa pozostająca w zgięciu podeszwowym zostaje obciążona na zewnętrznym brzegu, w wyniku czego w pierwszej kolejności zostaje uszkodzone więzadło ATFL. Przy większej sile urazu i przy większym stopniu szpotawienia tyłostopia może dojść do jednoczesnego uszkodzenia więzadeł ATFL i CFL lub wszystkich trzech więzadeł jednocześnie.
Zakres skręcenia można określić na podstawie liczby uszkodzonych więzadeł:
I. uszkodzenie ATFL
II. uszkodzenie ATFL i CFL
III. uszkodzenie ATFL, CFL i PTFL
Ogólny stopień skręcenia można również określić biorąc pod uwagę stopień przerwania ciągłości więzadła:
I. naciągnięcie więzadła, możliwe uszkodzenie torebki stawowej
II. częściowe przerwanie ciągłości więzadła
III. całkowite przerwanie ciągłości więzadła
IV. złamanie awulsyjne przyczepu więzadła
Objawy skręcenia stawu skokowego
Nasilenie objawów jest proporcjonalne do stopnia rozległości uszkodzeń. Typowym objawem izolowanego uszkodzenia ATFL stawu skokowego jest tkliwość palpacyjna i obrzęk okolicy kostki bocznej oraz ból podczas obciążania kończyny. Przy globalnym zerwaniu więzadeł, jednoczesnym złamaniu kostek czy ostrym uszkodzeniu powierzchni stawowej obciążenie stopy staje się niemożliwe.
Postępowanie w fazie ostrej skręcenia stawu skokowego (izolowane uszkodzenie ATFL)
W pierwszych dniach po urazie ATFL zaleca się zastosowanie szeregu czynności według zasady POLICE:
- Protection – ochrona stawu przed ustawieniem, które wywołało uszkodzenie więzadła poprzez zastosowanie ortezy stabilizującej staw skokowy od strony bocznej. Należy również unikać ruchów i czynności mogących zwiększać ból i obrzęk.
- Optimal Loading – wykonywanie czynnych ruchów zgięcia i wyprostu stawu skokowego w bezbolesnym zakresie ruchu, w warunkach odciążenia stawu. Obciążanie nogi w trakcie chodu jest dozwolone w stabilizatorze, do granicy bólu, w asyście kul łokciowych.
- Ice – chłodne okłady z lodu zawinięte w ręcznik zmniejszają dolegliwości bólowe i pomagają w normalizacji pourazowego wzmożonego napięcia mięśni.
- Compression – założenie na staw elastycznej opaski, zapobiegającej nadmiernemu obrzękowi
- Elevation – w pozycji siedzącej położenie stopy na wyższym stołku, by ułatwić odpływ krwi i limfy, co również wpłynie na zmniejszenie obrzęku.
Fizjoterapia po skręceniu stawu skokowego (uszkodzenie ATFL)
Poniżej przedstawiono postępowanie w przypadku izolowanego uszkodzenia więzadła ATFL z częściowym przerwaniem jego ciągłości (II stopień uszkodzenia).
Cele realizowane w gabinecie fizjoterapii:
• Normalizacja napięcia mięśni grupy przedniej, bocznej i tylnej goleni,
• Mobilizacja troczka prostowników i troczka mięśni strzałkowych,
• Głęboki masaż poprzeczny więzadła ATFL,
• Mobilizacje st. skokowego górnego, st. skokowego dolnego, kości śródstopia,
• Mobilizacje kości strzałkowej w odcinku proksymalnym i dystalnym,
• Taping metodą korekcyjną + więzadłową (w fazie odstawiania ortezy ok. 5-6 tygodnia),
• Nauka trójpunktowego obciążenia stopy i aktywizacji mięśni głębokich stopy,
• Nauka ćwiczeń poprawiających stabilność funkcjonalną stawu skokowego z liniowym ustawieniem kończyny dolnej i neutralnym ustawieniem miednicy.
Fizjoterapeuta zleca również zadania w ramach ćwiczeń domowych:
• Automasaż rozcięgna podeszwowego oraz techniki autorozluźniania mięśnia trójgłowego łydki, mięśni kulszowo-goleniowych i mięśni strzałkowych,
• Ćwiczenia czynne i czynne z oporem w płaszczyźnie strzałkowej w pełnym dostępnym zakresie ruchu,
• Ćwiczenia rozciągające mięsień brzuchaty łydki i mięsień płaszczkowaty z neutralnym ustawieniem stawu podskokowego (z zachowaniem aktywnej stopy),
• Ćwiczenia propriocepcji, poprawiające stabilność stawu skokowego i kończyny dolnej,
• Kontrolowane ćw. ekscentryczne mięśni strzałkowych.
Przykładowy zestaw działań jest tylko schematem i każdorazowo musi być modyfikowany przez fizjoterapeutę – w zależności od indywidualnych zaburzeń biomechaniki, poziomu wytrenowania pacjenta przed urazem, celu funkcjonalnego i poziomu aktywności jaki chcemy osiągnąć oraz chorób współistniejących, np. RZS czy cukrzycy.
