Myśląc o celach leczenia pacjenta, który wymaga endoprotezoplastyki stawu kolanowego, skupiamy się głównie na zniesieniu dolegliwości bólowych w obrębie kolana. Chcielibyśmy, by pacjent po zabiegu lepiej chodził, a sztuczny staw na długo zachował swoje właściwości. Niekiedy natura płata nam figle, bo pacjent kilka miesięcy po zabiegu endoprotezy wciąż ma spore trudności w swobodnym obciążaniu operowanej kończyny, jego postawa jest niestabilna a chód niepewny. W dodatku pacjent zaczyna cierpieć na ból w obrębie stawu skokowego, którego wcześniej nie było lub pojawiał się tylko sporadycznie. Powyższe problemy mogą pojawiać się u osób z zaburzeniami osiowości kończyn dolnych i z towarzyszącymi zaburzeniami funkcji stóp. W poniższym tekście podjęto próbę wyjaśnienia, jaką rolę w procesie adaptacji do nowych warunków biomechanicznych odgrywa stopa i dlaczego warto oceniać stan stóp jeszcze przed zaplanowaniem leczenia operacyjnego kolana.
1. Choroba zwyrodnieniowa kolana a ustawienie i funkcja stopy
2. Ocena osi biomechanicznej kończyny dolnej przed i po zabiegu endoprotezoplastyki kolana
3. Ból stopy i ryzyko obluzowania implantu po zabiegu endoprotezy stawu kolanowego
4. Badanie stóp – jakie elementy powinno uwzględniać?
1. Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego a ustawienie i funkcja stopy
Zaburzenia liniowości kończyn dolnych polegające na szpotawym lub koślawym ustawieniu kolan są istotnymi czynnikami przyspieszającymi rozwój zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego (Bastick i wsp. 2015; Tanamas i wsp. 2009). Szpotawość kolan predysponuje w większości przypadków do szybszej degeneracji chrząstki przedziału przyśrodkowego kolana, a koślawość kolan do szybszego zwyrodnienia chrząstki przedziału bocznego, ale nie jest to regułą. Coraz więcej autorów prac naukowych podejmuje temat zależności pomiędzy ustawieniem stopy, ustawieniem kolana i/lub zmianami zwyrodnieniowymi w jego obrębie. Chód we wzorcu ze szpotawym ustawieniem kolana może predysponować do pogłębienia zakresu pronacji stopy (Ohi, Hiroshi i wsp. 2017; Norton i wsp. 2015; Levinger i wsp. 2012, 2013), choć istnieje też możliwość współistnienia szpotawości tyłostopia i koślawości kolan (Takenaka i wsp. 2016). Warto być ostrożnym w jednoznacznym wyciąganiu wniosków z powyższych publikacji ze względu na fakt, że w żadnym z nich nie uwzględniono ustawienia miednicy. Należy pamiętać, że na liniowość i na zakres dynamicznej rotacji kończyny dolnej w trakcie chodu wpływa wiele czynników determinowanych przez rozkład napięć w obrębie układu mięśniowo-powięziowego. Całościowa ocena poszczególnych segmentów ciała byłaby pomocna w określeniu, czy zmiany w ustawieniu stopy stanowią pierwotną czy wtórną deformację (a jeśli jest to deformacja wtórna, to względem którego segmentu ciała?)
2. Ocena osi biomechanicznej kończyny dolnej przed i po zabiegu endoprotezy stawu kolanowego
Na radiogramach kończyn dolnych wykreśla się konwencjonalną oś biomechaniczną uwzględniając głowę kości udowej oraz staw skokowo-goleniowy bez ujęcia stawu podskokowego. W badaniach naukowych podejmuje się coraz częściej próby analizy osi biomechanicznej kończyny dolnej z ujęciem stawu podskokowego (Duggal i wsp. 2014; Mullaji i wsp. 2011). Oś ta uwzględnia głowę kości udowej oraz punkt na stopie (guz piętowy), przez który siła reakcji podłoża oddziałuje na staw kolanowy.
W przypadku utrwalonej deformacji płasko-koślawej stopy, po zabiegu endoprotezoplastyki kolana, wektor siły reakcji podłoża projektuje w kierunku dogłowowym od pięty ustawionej w ewersji. Powoduje to doboczne przesunięcie osi biomechanicznej kończyny względem centrum stawu kolanowego, co skutkuje zwiększonym przeciążeniem jego bocznego przedziału (Mullaji i wsp. 2011). Istnieje więc ryzyko operacyjnego przekorygowania szpotawości kolana w kierunku koślawości, gdy zabieg endoprotezoplastyki jest planowany jedynie w oparciu o konwencjonalną oś biomechaniczną z pominięciem udziału stopy. Stopień dobocznego przesunięcia osi biomechanicznej jest największy zaraz po zabiegu operacyjnym i w pewnych warunkach może ulec stopniowej normalizacji – okazuje się, że stawie podskokowym istnieje możliwość kompensacji, ale tylko w przypadku korektywnej koślawości tyłostopia (Norton i wsp. 2015). Orientacja stopy stopniowo podąża w kierunku supinacyjnym, co przesuwa dośrodkowo wektor siły reakcji podłoża, centralizując biomechaniczną oś kończyny. Proces opisywanej kompensacji może być długotrwały – Takenaka i wsp. (2016) ocenili kompensacyjny stopień zmian w ustawieniu stopy w trzecim tygodniu i jeden rok po zabiegu wszczepienia endoprotezy kolana. U wszystkich pacjentów wyjściową deformacją było przedoperacyjne szpotawe ustawienie kolan w połączeniu z deformacją koślawą albo szpotawą tyłostopi. Trzy tygodnie po zabiegu endoprotezoplastyki stopień koślawości tyłostopi zmniejszył się i rok po operacji był jeszcze mniejszy. W grupie badanych ze szpotawym ustawieniem tyłostopi nie zanotowano natomiast istotnych zmian w orientacji tyłostopi. W ostatnim przypadku oś biomechaniczna kończyny dolnej może być przesunięta dośrodkowo, zwiększając przeciążenie przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego.
3. Ból stopy i ryzyko obluzowania implantu po zabiegu wszczepienia endoprotezy kolana
Szpotawość lub utrwalona koślawość tyłostopia utrudnia kompensację zmian w osi biomechanicznej kończyny uwzględniającej wektor reakcji sił podłoża. Niewykluczone, że może być to przyczyną nasilenia dolegliwości bólowych w obrębie stawu podskokowego (Norton i wsp. 2015). Z drugiej strony, Gao i wsp. (2017) po zabiegu endoprotezoplastyki kolana odnotowali korzystną zmianę w ustawieniu osiowym stawu skokowo-goleniowego, prawdopodobnie zmniejszającą przeciążenie chrząstki stawowej. Znacznym ograniczeniem tej pracy jest jednak brak precyzyjnego określenia stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawu skokowego. Warto również zwrócić uwagę na fakt, że pooperacyjne przetrwałe zaburzenie osi biomechanicznej kończyny dolnej może być przyczyną nierównomiernego obciążenia elementów endoprotezy i miejscowej osteolizy kości, zwiększając tym samym ryzyko obluzowania implantu.
4. Badanie stóp przed zabiegiem endoprotezy kolana – jakie elementy powinno uwzględniać?
Diagnostyka powinna umożliwić odpowiedzi na poniższe pytania:
- Czy deformacja stopy jest pierwotna czy wtórna w stosunku do zaburzeń ustawienia wyższych pięter układu ruchu?
- Czy deformacja stopy jest korektywna?
- W jakim stopniu staw skokowy posiada potencjał w zakresie kompensacji?
Co obejmuje badanie?
- Dokładny wywiad (np. przebyte kontuzje, zabiegi operacyjne, choroby współistniejące, dolegliwości bólowe w obrębie stopy/stawu skokowego)
- Analiza wzajemnego ustawienia segmentów całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem ustawienia miednicy
- Badanie manualne stawów stopy i stawu skokowego
- Testy funkcjonalne stopy i kończyny dolnej
Ocena powyższych elementów w połączeniu z analizą badań obrazowych zwiększyłaby szansę na zaplanowanie efektywnego leczenia, które w przypadku stwierdzenia utrwalonej deformacji stopy uwzględniałoby np. jej operacyjną korekcję wykonaną jeszcze przed zabiegiem endoprotezoplastyki. W razie braku możliwości leczenia operacyjnego deformacji stopy, warto po zabiegu endoprotezy kolana powziąć próby wdrożenia zaopatrzenia ortopedycznego odciążającego stawy stopy, biernie poprawiającego stabilność kończyny dolnej i stwarzającego warunki bardziej równomiernego rozkładu obciążeń na elementy endoprotezy.
Warto przeczytać:
- Na czym powinno polegać badanie stóp – obalamy marketingowe mity,
- Pronacja i supinacja – czym tak naprawdę są w trakcie chodu?
- Najczęstsze zastosowania wkładek ortopedycznych w pigułce.
Źródła:
- Bastick, Alex N. et al. “What Are the Prognostic Factors for Radiographic Progression of Knee Osteoarthritis? A Meta-Analysis.” Clinical Orthopaedics and Related Research 473.9 (2015): 2969-2989.
- Duggal N, Paci GM, Narain A, Bournissaint LG, Nazarian A. A computer assessment of the effect of hindfoot alignment on mechanical axis deviation, Computer Methods and Programs in Biomedicine, Volume 113, Issue 1, 2014, Pages 126-132.
- Gao F, Ma J, Sun W et al. Radiographic assessment of knee–ankle alignment after total knee arthroplasty for varus and valgus knee osteoarthritis. The Knee 2017; Volume 24 , Issue 1, 107-115.
- Levinger P, Menz HB, Morrow AD, Bartlett JR, Feller JA, Bergman NR. Relationship between foot function and medial knee joint loading in people with medial compartment knee osteoarthritis. Journal of Foot and Ankle Research. 2013;6:33.
- Levinger P, Menz H, Morrow A, Barlett J, Bergman N. Foot kinematics in people with medial compartment knee osteoarthritis. Rheumatology Oxford (2012), 51 (12): 2191-2198.
- Mullaji A, Shetty GM. Persistent Hindfoot Valgus Causes Lateral Deviation of Weightbearing Axis after Total Knee Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2011;469(4):1154-1160.
- Norton AA, Callaghan JJ, Amendola A, et al. Correlation of Knee and Hindfoot Deformities in Advanced Knee OA: Compensatory Hindfoot Alignment and Where It Occurs. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2015;473(1):166-174.
- Ohi, Hiroshi et al. “Association of Frontal Plane Knee Alignment with Foot Posture in Patients with Medial Knee Osteoarthritis.” BMC Musculoskeletal Disorders 18 (2017): 246. PMC. Web. 23 July 2017.
- Takenaka T, Ikoma K, Ohashi S, et al. Hindfoot alignment at one year after total knee arthroplasty. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2016;24:2442-2446.
- Tanamas, S., Hanna, F. S., Cicuttini, F. M., Wluka, A. E., Berry, P. and Urquhart, D. M. (2009), Does knee malalignment increase the risk of development and progression of knee osteoarthritis? A systematic review. Arthritis & Rheumatism, 61: 459–467.
